涞水县医疗保障局

对涞水县第十七届人民代表大会第四次会议

第44号建议的答复

张帅、甄红云代表：

您提出的“关于缩短城乡居民医疗保险骨科意外伤住院报销审核时间”的建议已收悉，现答复如下：

一、您的这一建议提得很好,切中问题要害

为做好城乡居民医疗保险意外伤害住院报销工作，切实保障参保人员的根本利益，让群众有更大的获得感。我局对第三方承办公司（县人寿保险公司）意外伤害审核鉴定工作高度重视，此项工作关系参保居民能否按规定享受医保报销待遇，同时，也能从一定程度体现出第三方承办公司服务效率是否高效，群众能否满意的基础。

二、我们将针对您的建议主要做好以下工作

（一）进一步明确工作职责。按照全市统一安排和保定市医疗保障局、保定市财政局《保定市城乡居民意外伤害调查界定工作实施方案》（保医保字〔2019〕2号）有关规定，城乡居民意外伤害调查界定工作由人寿公司负责承办，我局作为涞水县城乡居民基本医疗保险工作的责任主体，按要求与承办机构按年度单独签订了协议，按照118元/件的标准给付服务费用。协议书中，明确规定由人寿公司承担意外伤害的受理、调查、界定业务，完成意外伤害的勘察、取证等服务流程和工作时限。

（二）进一步明确工作流程和时限要求。近日，市医保局重新修订了《关于意外伤害保险调查界定业务的开展流程》，对工作流程予以进一步明确。2024年5月14日，我局组织第三方人寿公司相关负责同志就意外伤害调查界定工作进行了深入细致研究，并确定了意外伤害保险调查界定业务的具体开展流程。

接报案方面：参保人员、家属或定点医疗机构要在参保人员意外伤害就医48小时内（遇休息日或法定节假日的顺延）向人寿公司电话报案，告知就诊医院，参保人姓名、身份证号码、联系方式、受伤时间、地点及受伤等概况。患者在即时结算定点医疗机构住院的，人寿公司应于三个工作日内出具调查界定报告；患者在非即时结算定点医疗机构住院的，人寿公司接到报案后要在五个工作日内派出查勘、调查取证、出具调查界定报告。未在规定时间内报案且无正当理由的界定机构不予认定。

查勘界定方面：界定机构在受理报案后，负责协调、组织相关人员进行案件调查。对属于意外伤害保险责任的出具调查报告，签署调查意见；对存疑案件或涉及除外责任的，需要进行补充调查并深入掌握案件情况，完善证据素材。经核实不属于意外伤害保险责任范围的，在调查报告中出具“不符合意外伤害保险责任”的界定意见。界定机构在案件调查结束后制作《保定市基本医疗保险意外伤害调查报告》。

（三）强化催办督办工作。我局经办机构作为业务联系部门，在今后将进一步加强与县人寿公司的联系沟通，监督第三方公司的服务质量，催促其在协议框架和文件规定的时限内加快工作进度，尤其对经办审核时间进行严格把控，尽量缩短审核时间，提高工作效率，提升参保居民对意外伤害界定工作的满意度。

以上答复您是否满意,如有意见,敬请反馈。

感谢您对医保工作的关心与支持,并欢迎今后提出更多宝贵意见。

                               涞水县医疗保障局

                               2024年5月27日